Nom

Prénom

Genre

Date de naissance (facultatif)


E-Mail de communication avec la CPTS


Numéro de téléphone de communication avec la CPTS



Profession

Spécificités profession :
Age mini des patients









E-Mail public(*) Reprendre le mail précédent


N° de téléphone public(*) Reprendre le numéro précédent

(*) Facultatif. Ces infos pourront être visibles sur l'annuaire professionel accessible au public sur cpts-nicenord-collines.fr

Intervention en

Adresse Cabinet

Code postal Cabinet

Ville Cabinet



Villes d'intervention à domicile


Modalités de prise de rendez vous

Info plateforme ou Autre



N° RPPS (ou SIRET)

Je n'ai pas de n° de ce type

Photo (facultatif) de face, en gros plan. Uniquement pour les autres membres de la CPTS.
Elle facilite l'identification des professionnels et favorise les échanges entre membres.
Si vous ne souhaitez pas apparaître sur le trombinoscope, vous pouvez utiliser une photo générique.



1ère année d'adhésion CPTS Nice Nord et Collines




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